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广东农村合作医疗报销范围
发布时间:2021-05-12
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本文摘要:根据《卫生部、财政部、国家中医药管理局关于完备新型农村合作医疗专责补偿方案的指导意见》,从2009年起,统一将类似种类慢性病门诊(以下全称类似病种门诊)大额费用划入新农合补偿缺席范围。现就类似病种门诊补偿工作明确提出如下指导意见。一、基本原则新农合大病专责补偿范围还包括住院费用补偿和类似病种门诊费用补偿。 类似种类慢性病是指临床具体,化疗周期长,医疗费用低的疾病,具备危害性大的特点。

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根据《卫生部、财政部、国家中医药管理局关于完备新型农村合作医疗专责补偿方案的指导意见》,从2009年起,统一将类似种类慢性病门诊(以下全称类似病种门诊)大额费用划入新农合补偿缺席范围。现就类似病种门诊补偿工作明确提出如下指导意见。一、基本原则新农合大病专责补偿范围还包括住院费用补偿和类似病种门诊费用补偿。

类似种类慢性病是指临床具体,化疗周期长,医疗费用低的疾病,具备危害性大的特点。对类似病种门诊补偿,不应遵循严苛界定、定性精确、病种容许、费用掌控、补偿有效地、程序规范、循序渐进的原则。经县级新农合管理部门或经办机构确认,陂人员在门诊化疗的类似病种费用可由新农合专责基金补偿。

二、划入新农合门诊补偿范围的类似病种(一)高血压病(II期);(二)冠心病;(三)慢性心功能不仅有II级以上;(四)肝硬化(失代偿期);(五)慢性病毒性肝炎(乙型、丙型,活动期);(六)中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病;(七)慢性肾功能不仅有(尿毒症期);(八)器官移植术后(外用排异反应化疗);(九)类风湿关节炎;(十)糖尿病;(十一)恶性肿瘤;(十二)珠蛋白分解障碍(地中海贫血或海洋性贫血);(十三)再造障碍性贫血;(十四)血友病;(十五)中风后遗症;(十六)系统性红斑狼疮;(十七)精神分裂症、分化情感性精神障碍、病态性精神病、躁狂症等重性精神疾病。新农合各专责单位可根据本地实际,减少本地新农合补偿范围的类似病种。

三、类似病种临床及化疗的定点医疗机构(一)陂人员居住于县(市、区)范围内新农合定点医疗机构。(二)与本县新农合定点医疗机构创建转诊关系的地级市三级定点医疗机构。

(三)省级新农合定点医疗机构。经发病的类似病种患者,可在居住地县(市、区)内定点医疗机构(还包括乡镇卫生院)之后化疗;在县外定点医疗机构化疗的类似病种患者,必需由县级新农合定点医疗机构转诊,或经县级新农合经办机构书面表示同意,否则,所再次发生的医疗费用未予缺席。四、类似病种门诊补偿标准(一)补偿比例及限额。

1.起付线。单一类似病种门诊费用年内总计约1000元。重性精神疾病门诊费用年内总计约300元。2.补偿比例。

起付线以上费用按合乎补偿范围费用的30%补偿缺席。重性精神疾病的补偿比例可必要提升。计算公式:(类似病种门诊总费用-自费部分-起付线)×补偿比例=不应补偿金额陂人员同时患两种以上类似病种的,起付线仍按1000元计算出来。

3.补偿限额。单一类似病种门诊费用年总计补偿缴纳下限为3000元;陂人员同时患两种以上类似病种的,年总计补偿缴纳下限为5000元。病患者既住院又展开门诊化疗的,住院费用补偿和门诊费用补偿总额年总计限额为当年住院最低补偿限额。

在扣减自费项目和起付线后,补偿额高于200元的,按200元缴纳。各地可参考上述标准,根据本地新农合资金情况,对补偿标准和比例展开调整。(二)类似病种的用药和就诊范围。

新农合特定病种的门诊化疗所用于的药品及化疗项目必需与该疾病化疗吻合,同时合乎《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《广东省城镇职工基本医疗保险医疗项目管理暂行办法》、《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和缴纳标准管理暂行办法》涉及规定,规定以外的费用未予缴纳,非类似病种的医疗费用未予缺席,应向费用总额中去除。门诊处方及药品使用量要严苛按慢性病门诊医疗有关规定继续执行(无法远超过一个月)。

五、陂人员类似病种门诊补偿申请人(一)申请人补偿的条件。凡患上新农合规定类似病种的陂人员,经定点医疗机构发病,病史多达2个月以上,年度总计化疗费用多达1000元以上的,可明确提出类似病种门诊补偿申请人。(二)申请人补偿的时间和地点。类似病种门诊补偿申请人一般来说每年办理一次,费用较小的,可以每季度办理一次,申请人时间由陂人员自由选择。

陂农民类似病种门诊费用及其凭证在当年内缺席有效地,不跨年度办理,类似情况,可延后一个月。申请人年内在本县同一定点医疗机构化疗的,经审议不具备类似病种补偿资格的,可以必要在定点医疗机构提出申请,办理补偿;在县外定点医疗机构化疗,或在多家定点医疗机构化疗的,到镇或县级新农合经办机构提出申请,经审查确认后,办理补偿。

申请人类似门诊补偿需填上《新型农村合作医疗类似病种门诊补偿申请表》。(三)申请人需提交的资料。办理类似病种门诊补偿需提交的资料还包括:1.《新型农村合作医疗类似病种门诊补偿申请表》;2.门诊收费票据;3.涉及病种临床证明、门诊费用表格、检查报告单、病历资料;4.个人资料,还包括:合作医疗证或陂收费票据、身份证或户口簿。

六、类似病种门诊补偿的审查确认县级新农合经办机构应付申请人明确提出的申请人展开资格检验。法院申请人的镇级新农合经办机构或即时补偿的定点医疗机构,应先审查申请人否不具备新农合类似病种门诊补偿资格,对予以县级新农合经办机构检验证实的,不应递交县级经办机构展开检验,在未检验证实之前,不得办理补偿缺席。县级经办机构不应正式成立新农合类似病种检验小组,定期对个人申报的资料展开审查,对慢性病患者展开分类检验和证实,并根据检验结果不予审批,无异议后,创建个人档案。

检验小组可由经办机构调来人员构成,也可委托县级定点医疗机构办理检验。不受委托的定点医疗机构不应正式成立新农合类似病种临床专家小组,并登录专人办理申请人申请。开具临床检验证明不应由两名中级以上职称临床医师在申请表上同时亲笔签名证实,经医务科审查,并砖墙公章。

对于通过鉴定,确认为类似病种门诊的患者,其化疗费用划入补偿范围,由法院的经办机构或定点医疗机构按有关程序办理补偿缺席。对于没能通过鉴定的,由检验小组在申请人《新型农村合作医疗类似病种门诊补偿申请表》上标明原因,由县经办机构归还申请人,或通过定点医疗机构归还申请人。经办机构或定点医疗机构凭类似病种门诊补偿资格认定书、门诊收费票据、门诊费用表格、门诊病历、个人资料(合作医疗证或陂收费票据、身份证或户口簿)为当事人办理类似病种门诊补偿,并将类似病种门诊补偿资格认定书复印件、门诊收费票据、门诊费用表格、个人资料复印件作为缺席原始凭证入帐。经办机构或定点医疗机构办理类似病种补偿要分开展开登记注册。

对实施即时补偿的定点医疗机构,县级公共卫生行政部门与其签定的《服务协议书》中,要对类似门诊补偿不作明确规定。如找到定点医疗机构及其工作人员有违规行为,由县公共卫生行政主管部门按涉及规定对其做出处置。

类似病种门诊补偿费用承销与住院费用补偿承销方式完全相同。各级新农合经办机构要强化对类似病种门诊补偿工作的管理,增强制度实施,严苛审查陂病人资格和涉及资料。陂人员如有不实不道德,经办机构有责任只得已缴纳的费用。

各县(市、区)新农合管理部门不应根据本意见制订明确实施细则,省卫生厅将不会根据实行情况必要调整有关规定和内容。声明:凡本网车站标明“来源:”的文章,版权皆科所有,如须要刊登,请求再行读者《内容刊登许可解释》,按照涉及规定取得许可。予以许可,禁令刊登、摘编,如有违背,追究责任法律责任;资讯内容中如有提到保险产品信息仅供参考,明确请以保险公司官方月条款不尽相同;如有牵涉到信息准确性偏差,请求联系沃保官方客服。


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